脂蛋白(a)：被忽视的遗传性心脏风险——新加坡心脏科医生为您解析
- Dr Chan Po Fun
- 5月21日
- 讀畢需時 8 分鐘
已更新：7月13日
陈葆芬医生 [MBBS, MRCP, FRCP (英国皇家内科医学院), FAMS (心脏科)] 是新加坡的心脏科顾问医生，专注于血脂管理与心血管风险评估。
脂蛋白(a)：大多数人从未听说过的心脏风险因素
大多数做过胆固醇检查的人，都看过自己的 LDL（低密度脂蛋白胆固醇）、HDL（高密度脂蛋白胆固醇） 和总胆固醇结果。但真正检测过 脂蛋白(a)［Lipoprotein(a)，简称 Lp(a)］ 的人，却少得多。
脂蛋白(a)（Lipoprotein(a)，简称 Lp(a)，读作 L-P-little-a）是一种存在于血液中的脂蛋白颗粒，会显著增加心肌梗塞、中风及冠状动脉疾病的风险。它与我们熟悉的 LDL 胆固醇（俗称「坏胆固醇」）不同，具有不同的生物学特性，而且并不会包含在一般的胆固醇检查中。
全球约 五分之一（20%）的人具有升高的 Lp(a)。对于拥有大量华人及南亚族群的新加坡来说，这是一项具有重要临床意义的心血管危险因子。然而，大多数人从未接受过 Lp(a) 检测。
Lp(a) 是一种由遗传决定的隐藏性心血管危险因子。 它几乎完全由基因决定，不会因为饮食、运动或传统他汀类药物而明显降低，也不属于常规健康检查项目。
本文将为您介绍 Lp(a) 是什么、为什么它如此重要、哪些人应该接受检测，以及目前有哪些治疗和风险管理方法。
简单来说，Lp(a) 是一种遗传性的脂蛋白颗粒，会增加心肌梗塞和中风风险，但并不会出现在一般胆固醇检验报告中。
Lp(a) 的结构与 低密度脂蛋白胆固醇（LDL，俗称「坏胆固醇」）十分相似，但其表面多连接了一种称为载脂蛋白(a)［Apolipoprotein(a)，Apo(a)］的蛋白质。
正是这个额外的蛋白，使 Lp(a) 具有两项特别危险的特性：
促进动脉粥样硬化
与 LDL 胆固醇一样，Lp(a) 会促进动脉壁内脂肪及胆固醇斑块的形成，加速动脉粥样硬化的发展，随着时间推移导致冠状动脉逐渐狭窄。
促进血栓形成
Lp(a) 还具有**促血栓形成（prothrombotic）**的作用，也就是说，它会增加血液形成血栓的倾向。
因此，Lp(a) 升高不仅与冠状动脉疾病有关，也与主动脉瓣疾病及较高的血栓形成风险相关。
因此，Lp(a) 升高的患者，其实际心血管风险往往高于一般血脂检查所反映的风险。
即使一位患者服用他汀类药物后，LDL 胆固醇看似已控制良好，如果从未检测过 Lp(a)，仍可能存在明显较高的整体心血管风险，而这一风险无法从一般胆固醇检验中发现。
Lp(a) 与 LDL 胆固醇有什么不同？
了解两者之间的区别非常重要，因为Lp(a) 和 LDL 胆固醇虽然都会增加心血管疾病风险，但其形成原因及治疗方式并不相同。
LDL 胆固醇（俗称「坏胆固醇」）受到遗传、饮食、体重及生活方式等多种因素影响。
通过改善饮食、规律运动、减重及服用他汀类药物，大多数患者都能够有效降低 LDL 水平。
Lp(a) 则几乎完全由遗传基因决定。
它不会因为饮食控制、运动或减重而出现明显下降。
此外，他汀类药物并不能降低 Lp(a)；在部分患者身上，他汀甚至可能使 Lp(a) 出现轻微升高，不过这通常不会影响使用他汀所带来的整体心血管保护效益。
这意味着，一位服用他汀后 LDL 已经控制良好的患者，如果从未检测过 Lp(a)，仍可能存在一项尚未被发现、也尚未被充分评估的重要心血管危险因子。
Lp(a) 升高有多常见？
一般而言，Lp(a) 高于 50 mg/dL 或 125 nmol/L（实际标准取决于实验室采用的检测方法），即被视为升高。
约有 20% 的一般人口存在 Lp(a) 升高，也就是说，大约每 5 人就有 1 人受到影响。
Lp(a) 升高在以下人群中较为常见：
南亚裔人士（新加坡有相当比例的南亚族群）
非洲裔人士
有早发性心血管疾病家族史的人士
家族性高胆固醇血症（Familial Hypercholesterolaemia，FH）患者
值得注意的是，Lp(a) 升高与体型或生活方式几乎无关。
它并不是因为肥胖、饮食不健康或缺乏运动所造成，而是主要由遗传因素决定。
因此，即使是一位身材苗条、经常运动、不吸烟、生活习惯良好的人，也可能拥有非常高的 Lp(a) 水平，并在毫不知情的情况下承受明显较高的心肌梗塞、中风及其他心血管疾病风险。
谁应该接受Lp(a)检测？
包括2021年ESC/EAS血脂异常指南和2025年ESC更新版在内的国际权威指南，均建议每位成年人一生中至少检测一次Lp(a)。
以下情况尤为建议检测：
有心脏病、中风或冠心病的家族史，尤其是直系亲属在60岁前发病
本人曾在较年轻时发生心脏病发作或中风
尽管接受治疗，LDL胆固醇仍持续偏高
已诊断为家族性高胆固醇血症
患有主动脉瓣疾病，尤其是钙化性主动脉瓣狭窄
尽管胆固醇指标看起来良好，心血管风险仍不明原因偏高
在新加坡的临床实践中，我会对所有南亚裔患者常规检测Lp(a)，也会对那些标准风险因素无法完全解释其心血管病情的患者进行检测。
如果您从未检测过Lp(a)，且符合以上任一情况，建议向医生申请这项检测。
检测结果如何解读？
Lp(a)以mg/dL或nmol/L为单位，不同实验室使用的单位可能不同。以下是主要参考阈值：
低于30 mg/dL（75 nmol/L）：Lp(a)相关风险较低
30至50 mg/dL（75至125 nmol/L）：临界值，需结合其他风险因素综合判断
高于50 mg/dL（125 nmol/L）：偏高，与心血管风险显著升高相关
高于180 mg/dL（430 nmol/L）：极高，风险水平与杂合子家族性高胆固醇血症相当
由于Lp(a)水平在成年后基本保持稳定，通常只需检测一次即可进行风险分层，无需每年重复检测。
Lp(a)偏高如何管理？
这是Lp(a)管理与标准LDL管理差异最大的领域，也是部分患者感到沮丧的地方——因为历史上可用的干预手段较为有限。
目前的管理策略主要围绕以下三个方向：
第一：积极管理所有其他可控心血管风险因素
由于Lp(a)本身无法通过生活方式干预降低，应对策略是尽可能积极地控制所有其他可改变的风险因素。这意味着更严格的LDL目标——高风险患者通常需要将LDL控制在1.4 mmol/L以下，甚至更低——同时优化血压控制、管理血糖（糖尿病患者）、戒烟，以及坚持规律运动。
在临床实践中，发现Lp(a)偏高往往会显著改变医生对患者其他风险因素的管理力度。一位此前被认为是中等风险的患者，可能因此被重新分类为高风险，从而需要更低的LDL目标，并更早考虑强化血脂治疗。
第二：烟酸与PCSK9抑制剂
烟酸（尼克酸）可将Lp(a)降低20至30%，但由于副作用和大型临床试验中缺乏明确心血管获益证据，目前已较少使用。
PCSK9抑制剂（如依洛尤单抗、阿利洛尤单抗）在其主要降低LDL作用之外，还可将Lp(a)适度降低约20至25%。 对于LDL和Lp(a)均偏高的患者，PCSK9抑制剂因此具有双重获益。这也是PCSK9抑制剂治疗对这类患者尤为适合的原因之一。
第三：针对Lp(a)的新型疗法
这一领域在全球范围内正经历重要进展。目前有多种专门针对Lp(a)的新型疗法正处于临床试验后期阶段，部分结果预计在未来几年内公布。其中包括可将Lp(a)降低80%以上的RNA疗法。目前尚无此类疗法获批用于常规临床，但这是一个快速发展的领域。
对于Lp(a)显著偏高的患者，关注新兴治疗选择是有意义的——专注于血脂管理的心脏科医生可以随着证据的更新为您提供指导。
实用结语
Lp(a)是一个真正重要的心血管风险因素，但大多数患者从未检测过。
它不受生活方式或他汀类药物影响，不包含在标准胆固醇检测中，且约五分之一的人存在有意义的偏高。
如果您有早发心脏病家族史、原因不明的心血管风险，或尽管接受治疗LDL仍难以控制，Lp(a)检测可能会从根本上改变您的风险认知和管理方案。
检测方法简单，结果稳定。了解自己的Lp(a)水平，能让您和您的心脏科医生对真实心血管风险有更完整的认识。
关于陈葆芬医生
陈葆芬医生是新加坡的心脏科顾问医生，专注于血脂管理，包括Lp(a)评估与风险咨询、家族性高胆固醇血症、他汀不耐受，以及先进的注射类血脂治疗。
她将Lp(a)检测作为完整心血管风险评估的常规项目，并为每位患者提供个性化的结果解读与管理建议。
诊所分别位于格莱美医院（Gleneagles Hospital）和 安微尼亚山医院(Mount Alvernia Hospital)，无需转诊，通常可在一至两天内安排就诊。
延伸阅读
如果您想进一步了解胆固醇管理及心血管风险，以下文章或许对您有所帮助：
常见问题
标准胆固醇检测包含Lp(a)吗？
不包含。标准血脂检测测量总胆固醇、LDL、HDL和甘油三酯。Lp(a)是一项单独的检测，需要专门申请。即使已经接受他汀治疗多年的患者，大多数也从未检测过Lp(a)。
饮食或运动能改变Lp(a)吗？
不能。Lp(a)几乎完全由遗传决定。饮食、运动和体重管理——尽管对LDL和整体心血管健康很重要——对Lp(a)水平几乎没有影响。这正是Lp(a)作为一个独立且容易被忽视的风险因素的特殊之处。
他汀类药物能降低Lp(a)吗？
不能。他汀类药物对Lp(a)没有有意义的降低作用。在部分患者中，他汀甚至可能略微升高Lp(a)。这也是为什么即使在他汀治疗下看似控制良好的患者，也有必要检测Lp(a)——LDL可能已达标，但Lp(a)仍处于偏高水平。
Lp(a)需要多久检测一次？
由于Lp(a)水平在成年后基本保持稳定，通常一生只需检测一次即可进行风险分层，除非有特殊临床原因，否则无需每年重复检测。
我的Lp(a)偏高，是否意味着一定会心脏病发作？
不是。Lp(a)偏高是一个风险因素，而非必然结果。它意味着您的心血管风险高于标准血脂检测所显示的水平，需要更积极地管理其他可控风险因素。许多Lp(a)偏高的患者，通过适当的心血管风险管理，依然健康长寿。
目前有专门针对Lp(a)的治疗方法吗？
目前尚无获批的高效Lp(a)特异性疗法。现有管理策略是更积极地控制所有其他可改变的风险因素，在某些情况下，PCSK9抑制剂可在其主要降LDL作用之外，额外带来一定的Lp(a)降低效果。专门针对Lp(a)的疗法目前处于临床试验后期，预计未来几年内将有所突破。
华人是否也需要检测Lp(a)？
是的。虽然Lp(a)偏高在南亚裔中更为普遍，但华人同样可能存在Lp(a)偏高的情况，尤其是有早发心脏病家族史、或LDL控制良好但心血管风险仍不明原因偏高的华人患者。建议将Lp(a)检测纳入完整的心血管风险评估。
我在新加坡可以直接预约心脏科医生吗？无需转诊？
可以。您可以直接预约陈葆芬医生进行Lp(a)检测和心血管风险评估，无需全科医生转诊信。通常可在联系诊所后一至两天内安排就诊。
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