脂蛋白(a)：被忽视的遗传性心脏风险——新加坡心脏科医生为您解析
- Dr Chan Po Fun
- 14小时前
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陈葆芬医生 [MBBS, MRCP, FRCP (英国皇家内科医学院), FAMS (心脏科)] 是新加坡的心脏科顾问医生，专注于血脂管理与心血管风险评估。
脂蛋白(a)：大多数人从未听说过的心脏风险因素
做过胆固醇检查的人，通常都看过自己的低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）和总胆固醇数值。但很少有人看过自己的脂蛋白(a)——Lp(a)。
简而言之：Lp(a)是一种由遗传决定的血脂颗粒，会显著升高心脏病、中风和冠心病的风险，但不包含在标准胆固醇检测中，也不受饮食或他汀类药物影响。本文将解释它是什么、为何重要、谁需要检测，以及发现偏高后该如何处理。
全球约五分之一的人Lp(a)水平偏高。在新加坡，华人和南亚裔人群占比较大，这一问题在临床上尤为值得关注——但绝大多数患者从未接受过检测。
为什么Lp(a)会增加心血管风险？
Lp(a)在结构上与LDL胆固醇相似，但多了一个叫做载脂蛋白(a)的附加蛋白质。正是这个附加成分，赋予了Lp(a)两种特别有害的特性：
促进动脉粥样硬化：与LDL胆固醇类似，Lp(a)会促进斑块在动脉壁内积聚，导致冠状动脉随时间逐渐狭窄。
促进血栓形成：Lp(a)具有促凝血作用，会增加血栓形成的风险。这也是为什么Lp(a)升高不仅与冠心病相关，还与主动脉瓣疾病及血栓风险密切相关。
结果是，Lp(a)偏高的患者，其真实心血管风险远高于标准血脂检测所显示的水平。一位LDL在他汀类药物控制下"看起来正常"的患者，如果从未检测过Lp(a)，其整体心血管风险可能仍然显著偏高。
Lp(a)与LDL胆固醇有何不同？
理解这一区别非常重要，因为两者需要不同的管理方式。
LDL胆固醇由遗传、饮食、体重和生活方式共同决定，对他汀类药物、饮食调整和运动反应良好。
Lp(a)几乎完全由遗传决定。 饮食、运动或减重对Lp(a)几乎没有影响。他汀类药物不能降低Lp(a)，甚至在部分患者中，他汀可能略微升高Lp(a)水平。
这意味着，一位在他汀治疗下"控制良好"的患者，如果从未检测Lp(a)，可能仍存在一个未被发现的重要风险因素。
Lp(a)偏高有多普遍？
Lp(a)偏高（通常定义为高于50 mg/dL或125 nmol/L，具体取决于检测方法）影响约20%的普通人群。
以下人群更易出现Lp(a)偏高：
南亚裔（在新加坡有大量此类人群）
非洲裔
有早发心血管疾病家族史的人
重要的是，Lp(a)偏高与体型、饮食或运动习惯无关。 一位体型纤细、生活健康、不吸烟的患者，也可能Lp(a)极高，且毫不知情地面临显著风险。
谁应该接受Lp(a)检测？
包括2021年ESC/EAS血脂异常指南和2025年ESC更新版在内的国际权威指南，均建议每位成年人一生中至少检测一次Lp(a)。
以下情况尤为建议检测：
有心脏病、中风或冠心病的家族史，尤其是直系亲属在60岁前发病
本人曾在较年轻时发生心脏病发作或中风
尽管接受治疗，LDL胆固醇仍持续偏高
已诊断为家族性高胆固醇血症
患有主动脉瓣疾病，尤其是钙化性主动脉瓣狭窄
尽管胆固醇指标看起来良好，心血管风险仍不明原因偏高
在新加坡的临床实践中，我会对所有南亚裔患者常规检测Lp(a)，也会对那些标准风险因素无法完全解释其心血管病情的患者进行检测。
如果您从未检测过Lp(a)，且符合以上任一情况，建议向医生申请这项检测。
检测结果如何解读？
Lp(a)以mg/dL或nmol/L为单位，不同实验室使用的单位可能不同。以下是主要参考阈值：
低于30 mg/dL（75 nmol/L）：Lp(a)相关风险较低
30至50 mg/dL（75至125 nmol/L）：临界值，需结合其他风险因素综合判断
高于50 mg/dL（125 nmol/L）：偏高，与心血管风险显著升高相关
高于180 mg/dL（430 nmol/L）：极高，风险水平与杂合子家族性高胆固醇血症相当
由于Lp(a)水平在成年后基本保持稳定，通常只需检测一次即可进行风险分层，无需每年重复检测。
Lp(a)偏高如何管理？
这是Lp(a)管理与标准LDL管理差异最大的领域，也是部分患者感到沮丧的地方——因为历史上可用的干预手段较为有限。
目前的管理策略主要围绕以下三个方向：
第一：积极管理所有其他可控心血管风险因素
由于Lp(a)本身无法通过生活方式干预降低，应对策略是尽可能积极地控制所有其他可改变的风险因素。这意味着更严格的LDL目标——高风险患者通常需要将LDL控制在1.4 mmol/L以下，甚至更低——同时优化血压控制、管理血糖（糖尿病患者）、戒烟，以及坚持规律运动。
在临床实践中，发现Lp(a)偏高往往会显著改变医生对患者其他风险因素的管理力度。一位此前被认为是中等风险的患者，可能因此被重新分类为高风险，从而需要更低的LDL目标，并更早考虑强化血脂治疗。
第二：烟酸与PCSK9抑制剂
烟酸（尼克酸）可将Lp(a)降低20至30%，但由于副作用和大型临床试验中缺乏明确心血管获益证据，目前已较少使用。
PCSK9抑制剂（如依洛尤单抗、阿利洛尤单抗）在其主要降低LDL作用之外，还可将Lp(a)适度降低约20至25%。 对于LDL和Lp(a)均偏高的患者，PCSK9抑制剂因此具有双重获益。这也是PCSK9抑制剂治疗对这类患者尤为适合的原因之一。
第三：针对Lp(a)的新型疗法
这一领域在全球范围内正经历重要进展。目前有多种专门针对Lp(a)的新型疗法正处于临床试验后期阶段，部分结果预计在未来几年内公布。其中包括可将Lp(a)降低80%以上的RNA疗法。目前尚无此类疗法获批用于常规临床，但这是一个快速发展的领域。
对于Lp(a)显著偏高的患者，关注新兴治疗选择是有意义的——专注于血脂管理的心脏科医生可以随着证据的更新为您提供指导。
实用结语
Lp(a)是一个真正重要的心血管风险因素，但大多数患者从未检测过。
它不受生活方式或他汀类药物影响，不包含在标准胆固醇检测中，且约五分之一的人存在有意义的偏高。
如果您有早发心脏病家族史、原因不明的心血管风险，或尽管接受治疗LDL仍难以控制，Lp(a)检测可能会从根本上改变您的风险认知和管理方案。
检测方法简单，结果稳定。了解自己的Lp(a)水平，能让您和您的心脏科医生对真实心血管风险有更完整的认识。
关于陈葆芬医生
陈葆芬医生是新加坡的心脏科顾问医生，专注于血脂管理，包括Lp(a)评估与风险咨询、家族性高胆固醇血症、他汀不耐受，以及先进的注射类血脂治疗。
她将Lp(a)检测作为完整心血管风险评估的常规项目，并为每位患者提供个性化的结果解读与管理建议。
诊所分别位于格莱美医院（Gleneagles Hospital）和圣安德烈医院（Mount Alvernia Hospital），无需转诊，通常可在一至两天内安排就诊。
常见问题
标准胆固醇检测包含Lp(a)吗？
不包含。标准血脂检测测量总胆固醇、LDL、HDL和甘油三酯。Lp(a)是一项单独的检测，需要专门申请。即使已经接受他汀治疗多年的患者，大多数也从未检测过Lp(a)。
饮食或运动能改变Lp(a)吗？
不能。Lp(a)几乎完全由遗传决定。饮食、运动和体重管理——尽管对LDL和整体心血管健康很重要——对Lp(a)水平几乎没有影响。这正是Lp(a)作为一个独立且容易被忽视的风险因素的特殊之处。
他汀类药物能降低Lp(a)吗？
不能。他汀类药物对Lp(a)没有有意义的降低作用。在部分患者中，他汀甚至可能略微升高Lp(a)。这也是为什么即使在他汀治疗下看似控制良好的患者，也有必要检测Lp(a)——LDL可能已达标，但Lp(a)仍处于偏高水平。
Lp(a)需要多久检测一次？
由于Lp(a)水平在成年后基本保持稳定，通常一生只需检测一次即可进行风险分层，除非有特殊临床原因，否则无需每年重复检测。
我的Lp(a)偏高，是否意味着一定会心脏病发作？
不是。Lp(a)偏高是一个风险因素，而非必然结果。它意味着您的心血管风险高于标准血脂检测所显示的水平，需要更积极地管理其他可控风险因素。许多Lp(a)偏高的患者，通过适当的心血管风险管理，依然健康长寿。
目前有专门针对Lp(a)的治疗方法吗？
目前尚无获批的高效Lp(a)特异性疗法。现有管理策略是更积极地控制所有其他可改变的风险因素，在某些情况下，PCSK9抑制剂可在其主要降LDL作用之外，额外带来一定的Lp(a)降低效果。专门针对Lp(a)的疗法目前处于临床试验后期，预计未来几年内将有所突破。
华人是否也需要检测Lp(a)？
是的。虽然Lp(a)偏高在南亚裔中更为普遍，但华人同样可能存在Lp(a)偏高的情况，尤其是有早发心脏病家族史、或LDL控制良好但心血管风险仍不明原因偏高的华人患者。建议将Lp(a)检测纳入完整的心血管风险评估。
我在新加坡可以直接预约心脏科医生吗？无需转诊？
可以。您可以直接预约陈葆芬医生进行Lp(a)检测和心血管风险评估，无需全科医生转诊信。通常可在联系诊所后一至两天内安排就诊。
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